La DMLA

Définition

La Dégénérescence Maculaire liée à l'âge (DMLA) est une maladie très fréquente. Elle est liée à un vieillissement trop rapide de la partie centrale de la rétine, zone appelée Macula, qui permet la vision centrale et précise nécessaire à la lecture, la reconnaissance des détails ou des visages.

La DMLA atrophique (ou sèche)
Elle se caractérise par une disparition progressive des cellules visuelles dans l'aire maculaire.

La DMLA néovasculaire (ou humide)
Elle se caractérise par la formation de nouveaux vaisseaux sanguins pathologiques sous la rétine, dits néovaisseaux sous-rétiniens. La prolifération anormale de ces néovaisseaux entraine localement une infiltration oedémateuse et hémorragique de la rétine qui s'accompagne d'un trouble de la vision avec déformation des lignes droites (métamorphopsies) et apparition d'une tache sombre centrale (scotome).
Dans la forme néovasculaire de la DMLA, la baisse de l'acuité visuelle peut être rapide et importante sur quelques mois mais elle peut être stabilisée au début de la maladie grâce au traitement. La DMLA doit donc être diagnostiquée et traitée le plus tôt possible.

Examens complémentaires

 

  • L'OCT ou Tomographie par cohérence optique est une technique d'imagerie couramment utilisée pour dépister, diagnostiquer et surveiller les pathologies rétiniennes. En utilisant la réfraction de rayons laser, l'OCT permet de visualiser les structures anatomiques de la rétine en coupe, avec une précision de l'ordre de 5 à 10 microns, proche de celle de l'histologie.
    Cet examen non invasif et sans contact est totalement indolore, rapide et reproductible. Il est couramment réalisé en consultation et ne nécessite pas forcément de dilatation pupillaire.
  • L'angiographie à la fluorescéine ou au vert d'indocyanine consiste à prendre des photographies du fond d'œil après avoir injecté un colorant fluorescent par voie générale. Ce colorant qui permet de visualiser le réseau artériel et veineux de la rétine est un moyen irremplaçable de connaître l'état des vaisseaux de la rétine.
    L'angiographie nécessite donc une injection intraveineuse, en général au pli du coude, ainsi qu'une dilatation des pupilles qui rend la conduite impossible dans les suites de l'examen. Cet examen qui est réalisé en ambulatoire, au cabinet, et dure de 5 à 20 minutes en moyenne est très bien toléré dans l'immense majorité des cas. Des effets indésirables peuvent cependant parfois survenir.Ils sont le plus souvent sans gravité mais peuvent exceptionnellement se compliquer en cas de survenue d'une crise allergique sévère. En cas de doute sur vos risques allergiques, n'hésitez pas à demander des renseignements supplémentaires.

 

Traitement

En fonction de l'acuité visuelle, du type de lésions, de leur potentiel évolutif, de leur localisation par rapport à la macula, le traitement de la DMLA exsudative (humide avec néovaisseaux) peut se faire parfois par laser Argon ou photothérapie dynamique, mais le plus souvent la DMLA est traitée pardes injections intravitréennes répétées qui constituent aujourd'hui le traitement de référence.
L'injection intravitréenneau niveau de l'œil permet d'obtenir rapidement une concentration efficace du produit capable de réduire la prolifération des néovaisseaux pathologiques.

Tout savoir sur les injections intravitréennes

Le médicament à injecter (Lucentis, Macugen, Eylea) est délivré en pharmacie sur ordonnance spéciale et doit être apporté le jour du rendez-vous. L'injection intravitréenne se fait en ambulatoire, au cabinet, dans une salle dédiée. Il est impératif d'être accompagné car la conduite ne sera pas possible dans les suites immédiates de l'injection. Aucun bilan préopératoire n'est demandé et il n'est pas nécessaire d'être à jeun.

Déroulement de l'injection intravitréenne
Si l'injection en elle même ne dure que quelques secondes, le temps de passage en salle est de 10 minutes en moyenne.
Vous êtes habillé d'une blouse à usage unique, avec surchaussures et couvre-tête afin de respecter les règles d'asepsies avant d'être installé dans la salle dédiée aux Injections intravitréennes.
L'œil est soigneusement désinfecté après une simple anesthésie locale par collyre. Après mise en place d'un champ chirurgical visant à isoler l'œil, les paupières sont maintenues ouvertes à l'aide d'un « écarteur ». Votre ophtalmologiste procède alors à l'injection en quelques secondes. L'injection intravitréenne est plus désagréable que douloureuse : une pression, une sensation de brûlures ou de piqure peuvent être ressentis.

Après l'injection intravitréenne
Pour le retour au domicile, il est préférable d'être accompagné car la conduite n'est pas possible. Un retour en transport en commun reste envisageable.Un collyre antibiotique ou antiseptique est prescrit. Dans les heures ou les jours qui suivent, des effets indésirables plus ou moins graves sont possibles. L'explication des effets indésirables figure dans la fiche de consentement que vous aurez signée. Leur survenue impose de consulter en urgence. La complication la plus redoutable mais qui reste heureusement très rare est l'endophtalmie (infection intraoculaire) dont le risque de survenue est efficacement combattu par les règles d'hygiène et d'asepsie pré et post-opératoires.

Combien d'injections seront nécessaires ?
Le plus souvent, une première série de 3 injections à 4 semaines d'intervalle est préconisée. L'efficacité est évaluée un mois environ après la dernière injection. Le rythme des injections est ensuite fonction de votre réponse au traitement. C'est la multiplication des injections qui permet de réduire l'évolution de la DMLA néovasculaire.

La rétinopathie diabétique

Définition

La cause la plus importante de handicap visuel chez les diabétiques est la rétinopathie diabétique, marquée par une modification des minuscules vaisseaux sanguins qui vascularisent la rétine (capillaires).
Dans les premières phases de la maladie appelée rétinopathie diabétique non proliférante, les capillaires sanguins s'affaiblissent et laissent s'écouler du liquide (œdème) ou de petites quantités de sang (microhémorragies). A ce stade, selon la quantité et la localisation des lésions, le sujet peut garder une vision normale.
A un stade plus avancé, les capillaires sanguins de la rétine s'obstruent complètement ce qui entraine la mort de certaines parties de la rétine par ischémie. La rétinopathie diabétique proliférante survient lorsque de nouveaux vaisseaux sanguins anormaux (néovaisseaux) viennent remplacer les anciens. Ces néovaisseaux très fragiles qui prolifèrent de manière anarchique peuvent entrainer par différents mécanismes (hémorragies, décollement de rétine, glaucome néovasculaire, …) une baisse importante de la vision voire la cécité.
Il est démontré qu'un traitement par laser et/ou par injections intravitréennes peut empêcher ou retarder une baisse importante d'acuité visuelle causée par la rétinopathie diabétique mais seulement si celle-ci est diagnostiquée assez tôt. C'est pourquoi il est primordial pour la plupart des diabétiques, en particulier ceux souffrant de la maladie depuis 5 ans ou plus, de bénéficier régulièrement d'un examen ophtalmologique de dépistage et de surveillance, le plus souvent annuel.

Examens complémentaires

 

  • L'examen du Fond d'œil est l'examen de base permettant de dépister la rétinopathie diabétique. Il est couramment réalisé en consultation et doit être répété tous les ans dans le cadre du suivi de la maladie diabétique.
    L'observation du fond d'œil par l'ophtalmologiste s'effectue à l'aide d'un biomicroscope (lampe à fente) à travers un verre grossissant qui est maintenu à distance de l'œil ou posé sur la cornée comme une lentille de contact après instillation de quelques gouttes de collyre anesthésiant.
    L'examen du fond d'œil nécessite l'instillation préalable d'un collyre mydriatique destiné à obtenir l'ouverture de la pupille. La conduite est donc interdite à l'issue de cet examen car la dilatation pupillaire qui persiste durant 2 heures en moyenne entraine une vision floue et une sensibilité accrue à l'éblouissement.
  • La rétinographie est un examen complémentaire qui permet de réaliser des clichés photographiques du fond d'œil. Cet examen qui ne nécessite pas forcément de dilatation pupillaire permet de réaliser, d'un examen à l'autre, le suivi comparatif d'éventuelles lésions rétiniennes.
  • L'OCT ou Tomographie par cohérence optique est une technique d'imagerie couramment utilisée pour dépister, diagnostiquer et surveiller les pathologies rétiniennes. En utilisant la réfraction de rayons laser, l'OCT permet de visualiser les structures anatomiques de la rétine en coupe, avec une précision de l'ordre de 5 à 10 microns, proche de celle de l'histologie. Dans le cas de la rétinopathie diabétique, cet examen est particulièrement utile pour dépister une éventuelle souffrance maculaire (œdème maculaire responsable d'un déficit au niveau de la vision centrale).
  • L'angiographie à la fluorescéineconsiste à prendre des photographies du fond d'œil après avoir injecté un colorant fluorescent par voie intraveineuse. Ce colorant qui permet de visualiser le réseau artériel et veineux de la rétine est un moyen irremplaçable de visualiser des zones d'ischémie, des microanévrismes ou la prolifération de néovaisseaux qui sont des lésions caractéristiques de la rétinopathie diabétique.

 

L'angiographie nécessite une dilatation des pupilles qui rend la conduite impossible dans les suites de l'examen. Cet examen qui est réalisé en ambulatoire, au cabinet, et dure de 5 à 20 minutes en moyenne est très bien toléré dans l'immense majorité des cas. Des effets indésirables peuvent cependant parfois survenir. Ils sont le plus souvent sans gravité mais peuvent exceptionnellement se compliquer en cas de survenue d'une crise allergique sévère. En cas de doute sur vos risques allergiques, n'hésitez pas à demander des renseignements supplémentaires.

Traitements

En fonction de l'acuité visuelle, du type de lésions, de leur potentiel évolutif, de l'existence d'une atteinte maculaire ou non, le traitement de la rétinopathie diabétique peut se faire par photocoagulation aulaser Argon, injections intravitréennes ou chirurgie vitréo-rétinienne (vitrectomie).
Le traitement au laser Argon s'effectue au cabinet, lors d'une ou plusieurs séances de 5 à 15 min. Après instillation de collyres anesthésiants et dilatant la pupille, le patient est installé, assis face à l'appareil. Un verre de contact destiné à focaliser le laser sur la rétine est positionné sur la cornée et les impacts laser sont appliqués ce qui induit une forte sensation d'éblouissement. Le traitement est habituellement peu douloureux mais peut être désagréable. Il est impératif de prévoir de ne pas conduire juste après le traitement. La reprise des activités habituelles est possible au bout de 2 à 3 heures maximum.

Le glaucome chronique à angle ouvert

Définition

Le glaucome chronique à angle ouvert est une maladie des yeux qui s'accompagne d'une destruction progressive du nerf optique et d'une atteinte irréversible de la vision par altération du champ visuel. Le plus souvent, le glaucome est dû à une pression intraoculaire trop élevée qui est responsable de la souffrance du nerf optique et de la destruction progressive de ses fibres nerveuses. Toute la dangerosité du glaucome réside dans son caractère très peu symptomatique. La vision centrale n'est en effet touchée que très tardivement, à un stade souvent terminal et il est très longtemps impossible pour un patient de se rendre compte d'une diminution lente et progressive de sa capacité à voir sur les côtés.
En France, on estime que environ un million de personnes sont touchées par le glaucome et que près de 500 000 cas sont non diagnostiqués. Le glaucome est aujourd'hui la deuxième cause de cécité légale dans les pays développés, après la DMLA.

Examens complémentaires

 

  • La prise de la tension intraoculaire est un examen de dépistage systématique qui fait partie de toute consultation d'ophtalmologie, même la plus banale, au même titre que le dépistage de la tension artérielle fait partie de la consultation de votre généraliste. Cet examen permet ainsi chaque année de dépister de nombreux cas de glaucome dans la population.
  • L'examen du champ visuel permet de dépister et de suivre l'évolution d'altérations de la vision périphérique, conséquences du glaucome. Il permet de mettre en évidence des « trous » dans le champ de vision (scotomes) dont l'aggravation fini par aboutir à la survenue d'un rétrécissement concentrique.

 

Lors de l'examen, le patient est installé assis face à l'appareil, un œil est caché tandis que l'autre fixe un point lumineux au centre d'une coupole blanche éclairée. Des points de luminosité variable sont alors présentés en différents endroits de la coupole et le patient appuie sur un bouton chaque fois qu'il visualise un point. L'appareil détermine pour chaque point la luminosité la plus faible que le patient peut percevoir. L'examen dure une dizaine de minutes et demande un minimum de coopération et de concentration. Il est tout à fait possible de conduire après l'examen.

 

  • L'OCT ou Tomographie par cohérence optique est une technique d'imagerie qui permet de visualiser les structures anatomiques du nerf optique en coupe, avec une précision de l'ordre de 5 à 10 microns, dans le cas du glaucome chronique, cet examen permet d'évaluer le nombre de fibres nerveuses fonctionnelles et donc de quantifier, dépister et surveiller le degré de souffrance et de dégradation du nerf optique.

 

Traitement

Le traitement du glaucome chronique a pour but d'empêcher la progression de la maladie en réduisant la pression excessive dans l'oeil.
Le traitement de première intention est le plus souvent médical, par instillation quotidienne d'un ou plusieurs collyres, une ou deux fois par jour. Ce traitement qui permet de contrôler la pression intraoculaire ne permet malheureusement pas d'obtenir une guérison et il doit donc, à ce titre, être poursuivi tout au long de la vie. En cas d'échec ou d'échappement au traitement médical, un meilleur contrôle de la tension intraoculaire peut être obtenu par le laser ou par la réalisation d'une intervention chirurgicale (trabéculectomie ou sclérectomie profonde).

Information
CORONAVIRUS : Toutes les consultations ne relevant pas d'une urgence médicale ou chirurgicale sont reportées jusqu'à nouvel ordre. Les consultations pour lunettes ou lentilles ne seront donc pas assurées et les interventions non urgentes comme la cataracte sont reportées. Afin de ne pas engorger le standard téléphonique nous vous conseillons de nous contacter par mail : oph.sjv@gmail.com. L'intérêt de tous passe par le respect des consignes des autorités de santé afin de limiter l'extension de l'épidémie.